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調查表

患者基本情況

患者基本情況：

相關重要信息：

吸煙：

飲酒：

既往藥品不良反應及藥物過敏史：

其他（如肝病史，腎病史, 家族史）：

懷疑出現不良反應的藥品情況：

用藥途徑：

其它：

用藥日期：

從：

至

合并使用其它藥品的情況：

藥品：

用藥途徑：

其它：

用藥日期：

從：

至

不良反應情況：

發生時間：

從：

至

持續時間：

（分/小時/天）

出現不良反應后的處理措施：

其它：

停藥或減量后，不良反應是否消失或減輕

結 果：

相關實驗室檢查信息

妊娠報告有關信息

相關疾病信息 （可重復）

報告當時疾病是否仍存在：

既往用藥史（可重復）

填表人的信息

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聯系電話  (020) 3767 4724，
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